儿童“类川崎病”未报告国内病例，为何写入新冠肺炎诊疗方案？

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儿童感染新冠肺炎后出现类似川崎病症状在世界上引发广泛关注，国家卫健委日前发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》（简称《诊疗方案》）中，在临床特点方面特别提示“极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C）”，并介绍了MIS-C的临床表现。

界面新闻注意到，在鉴别诊断方面，诊疗方案还增加了“儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别”的相关内容，同时也增加了“儿童多系统炎症综合征”的治疗原则，如静脉用丙种球蛋白（IVIG）、糖皮质激素及口服阿司匹林等。

新冠肺炎疫情发生以来，受到感染的儿童及青少年多被认为症状较轻，但自4月以来全球多国陆续发现一种炎症综合征，被称为“儿童怪病”，也有定义为“类川崎病”，这种病症被认为和新冠病毒感染相关。短短几个月时间内，这种“儿童怪病”蔓延至十多个国家，数百名儿童确诊。

该炎症综合征的临床表现和川崎病类似。川崎病最早由日本川崎富作医师报告，是一种罕见的儿童血管炎性疾病。常见于婴幼儿，亦见于学龄儿童。主要临床表现有发热、皮疹、结膜充血、唇红、颈部淋巴结肿大等，部分患者有冠状动脉病变等后遗症。川崎病发病原因尚不明确，南京市儿童医院风湿免疫科医生俞海国告诉界面新闻，“医学界普遍认为，它是由病毒感染触发的过度免疫反应。”

2020年4月，新冠肺炎“类川崎病”最早被英国儿科医师报告，当时被命名为“与严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）有时间关联的儿童多系统炎症综合征”，缩写为PIMS-TS。随后，许多国家也报告了类似病例，美国CDC和WHO将其命名为MIS-C。

就在国家卫健委发布新冠肺炎第八版诊疗方案前一天，8月18日，国外期刊《自然-医学》（Nature Medicine）发表一项研究证实MIS-C是一种与SARS-CoV-2感染相关的独特的免疫性疾病。

这项研究观察了患有MIS-C的25名7-14岁儿童的免疫反应。这些病人接受了抗体测试，以确定他们之前是否感染过SARS-CoV-2。17人的测试结果呈阳性，另外8人的抗体检测为阴性，但其中6人也曾出现过SARS-CoV-2感染的症状，或与COVID-19确诊患者有过密切接触，或是其父母曾是卫生保健工作者。

Manu Shankar-Hari是这项最新研究的合著者，他在接受《每日邮报》的采访时表示：“这项研究强调，MIS-C和SARS-CoV-2感染有关，但它的临床和免疫结果不同于川崎病。”

研究人员将患者血样和其他检测结果与7名同龄且健康状况良好的儿童进行了比较发现，在急性期（入院后前三天），MIS-C导致B细胞和T细胞的总数下降，COVID-19成人患者的免疫应答中也发现了类似下降，这是身体免疫反应的一部分，有助于抵御疾病。然而，身体对川崎病的免疫应答却截然不同。

北京京都儿童医院呼吸过敏科医生孙旭丁向界面新闻介绍，“川崎病主要对心血管系统造成影响，但MIS-C对心血管系统的影响更大，同时还会造成其他脏器的损害。”

《新英格兰医学期刊》（New England Journal of Medicine）7月份发布的一项研究也显示，和川崎病不同的是，MIS-C患者年龄更大，主要发生于青少年和5岁以上儿童，炎症反应更严重，心肌损伤更严重，心血管系统受累的风险更高。

这项研究总结了186例MIS-C病例的流行病学特征和临床特征，显示132例患者（71%）至少有4个器官系统受累，最常受累的器官系统包括消化系统、心血管系统、血液系统、皮肤黏膜和呼吸系统。心血管系统受累最为常见，每12例患者中就有1例发生冠状动脉瘤。

MIS-C多发于儿童，少见于成人。早在5月份，清华大学终身教授、免疫学家祁海在《理解未来》线上讲座中就曾提到，“成人与儿童面对新冠肺炎表现出的差异性值得关注。”

他认为，“类川崎病”症状多发于儿童，这在免疫学上有两种不同的解释。一是免疫学上的“原罪理论”，当成人经历了太多病毒接触时，记忆会总是停留在第一次被感染时，因而不能对新冠肺炎病毒产生更好的免疫反应，但儿童却可以；第二种可能是儿童的B细胞免疫反应相对成人较差。

对此，中日友好医院副院长曹彬认为，儿童和成年人仅仅是年龄差别，病理生理基础没有太大差别。但儿童和成人感染新冠肺炎后临床表现不太一样，儿童表现为皮疹、心脏损伤还有神经中枢损伤，成年人因为神经中枢和心脏发育更成熟，所以临床上心脏和脑炎方面的表现并不显著。儿童和成人的免疫病理损伤，只是程度差别，非本质差别。

欧美国家关于“类川崎病”的报道很多，但截至目前，国内尚未报道出现MIS-C病例。“疫情之后，我们接收的所有川崎病患者都要做核酸检测，目前还没有遇到川崎病患者感染了新冠肺炎的病例。”俞海国说。

此前，武汉儿童医院普外科主治医师王海斌接受《中国科学报》采访时表示，MIS-C在国内罕见，一是因为国内新冠肺炎儿童病患数量少，且多数为轻症；二是我国病患大多处于新冠肺炎早期阶段，受对疾病认知的影响，这种严重的炎症反应综合征和脓毒血症很难区别，加上没有典型的皮疹表现，很难将病症表现归为MIS-C。

俞海国则认为，“这种多系统炎症综合征和脓毒血症完全不同，会出现杨梅舌，皮疹，关节肿胀等表现，比较容易辨别。”他认为，MIS-C的发病可能与种族和区域环境有关。

目前，大多数MIS-C患者采用对川崎病或其他炎性疾病有效的药物进行治疗。俞海国介绍，“从川崎富作医生1967年报告川崎病开始，丙种球蛋白联合阿司匹林一直作为治疗该病的核心方案，若出现丙球耐药的情况，会增加治疗措施，比如用激素进行补救治疗。川崎病治疗的核心目标是控制血管炎，减少动脉瘤的形成。”

对于MIS-C是否存在传染性，孙旭丁则认为，“传染性往往在于病毒本身，和这种继发性疾病关系不大。”

鉴于近期国内仍有地区出现新冠肺炎疫情反复，MIS-C在第八版诊疗方案当中出现也将起到警示作用。俞海国表示，“当儿童出现高烧症状，同时皮肤黏膜表现异常，比如出现眼珠发红、口唇干裂、杨梅舌、手脚肿等情况时，要引起警惕，及时就诊。”