健全多层次医保体系 更好满足群众需求

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关注“十四五”全民医疗保障规划

9月15日，国务院常务会议审议通过了“十四五”全民医疗保障规划，按照会议要求，将健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策；建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制。那么，这将会对我国基本医疗体系产生怎样的影响，将如何优化我国的医疗保障体系，对更好满足群众的就医用药需求问题又会起到哪些积极作用呢？中国经济时报推出一组解读报道，以飨读者。

健全多层次医保体系 更好满足群众需求

赵姗

日前召开的国务院常务会议审议通过了“十四五”全民医疗保障规划，部署健全医保制度体系，更好满足群众就医用药需求。会议提出，将健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策；建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制。

接受采访的专家和相关行业人士表示，出台这两项政策意义重大。要加强统筹协调，优化资源配置，尽快将基本医疗服务范围与基本医疗保障制度的保障范围统一起来，使基本医疗体系与基本医疗保障制度的运行机制协调起来，改进基本医疗保险制度，卫生健康行政部门与医疗保障行政部门要加强沟通、协调与合作。

优化我国医疗保障体系结构

中国社会保障学会副会长、浙江大学老龄和健康研究中心主任何文炯对表示，这次中央强调“健全多层次医保制度体系”，旨在优化我国的医疗保障体系结构。我国目前拥有商业性医疗保险和互助合作性医疗保险的人数均未达到预期的规模。这就意味着，在医疗保障体系中，基本医疗保障占据绝对优势。针对这一情况，国家需要在不断完善基本医疗保障制度的同时，加快发展补充性医疗保障，逐步形成多层次的医疗保障体系。

“基本医疗保障是国家反贫困的基础性制度安排。现行基本医疗保障制度在缓解‘因病致贫、因病返贫’方面已经发挥了积极作用，尤其是最近几年的‘精准扶贫、精准脱贫’战役中，若干特殊的医疗保障政策发挥了重要作用。但是，与疾病有关的帮扶需求是复杂多样的，因而医疗保障帮扶政策需要适当分类，使之增强针对性，提高精准度，为共同富裕奠定坚实的基础。例如，通过健全重特大疾病和罕见病医药费用保障机制，免除社会成员对家庭‘灾难性’支出的恐惧；通过健全参保资助机制，加强相对贫困和支出型贫困救助，确保低收入家庭的基本医疗保障权益；通过健全重大疫情医药费用保障机制，保障人民群众健康，并增强社会成员对疫情防控的主动性。”何文炯说。

何文炯表示，由于历史和现实的诸多原因，基本医疗体系与基本医疗保障制度之间还有一些不相适应的地方。因此，要以人民健康为中心，加强统筹协调，优化资源配置，尽快将基本医疗服务范围与基本医疗保障制度的保障范围统一起来，使基本医疗体系与基本医疗保障制度的运行机制协调起来，改进基本医疗保险制度，采用科学有效的基本医疗保障付费机制，实行基本医疗服务分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制。关键是卫生健康行政部门与医疗保障行政部门要加强沟通、协调与合作。

有利于实现全民参保计划

上海政法学院社会保障研究中心执行主任卢驰文对表示，出台这两项政策意义重大。

一是健全多层次医保制度体系，多渠道筹集保险资金，提高医疗保障能力。完善基本医疗保险制度，推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保，放开灵活就业人员参保户籍限制，力争做到应保尽保，有利于扩大医疗保险的覆盖面，有利于实现全民参保计划。

二是分类优化医保帮扶政策，针对糖尿病、高血压、大病与重大疫情下的某些疾病，制定人性化的按病种报销的政策，加大对经济困难群体的救助力度，有利于精准减轻经济困难群体的医疗费用负担，能有效地化解因病致贫问题。

三是建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制。通过医联体强化不同级别医疗机构之间分工与合作的关系，提高医疗资源的配置效率与提高医保资金的使用效能。

卢驰文建议，在实施这两项政策时，要注意以下几点。

第一，加强政策动员。加强医疗保险主体权利与义务的宣传，使常住地政府、就业地政府认识到其有义务为流动就业者及其家属参加医疗保险提供财政补助。加强长期护理保险意义的宣传。使地方政府认识到，在人口老龄化的背景下建立和推广长期护理保险，对维护社会稳定和构建美好生活的社会具有重要作用。

第二，在人力资源和社会保障行政部门的监督指导下，商业保险公司分别设计与职工基本医疗保险、居民基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

第三，通过媒体广泛宣传，提高公众的医疗费用风险意识。政府以税前优惠的方式鼓励职工参加大病保险或补充医疗保险。或者，职工基本医疗保险基金人均结存较多的地区可以利用基本医疗保险结存资金为职工购买大病保险。地方政府在财力允许的情况下以补助的方式鼓励居民购买商业医疗保险。

第四，建立医保局对医保定点医院收支的监管机制，创新医护人员绩效评估制度。通过制度创新，把医务人员的服务态度、治疗效果等指标纳入考核指标体系。引导医护人员不仅关注经济效益，更关心社会效益。通过监管，既要维护医护人员正常的薪酬水平，又要尽量减少医保资金的浪费。

更好发挥商业医保补充作用

某医疗保险事务中心相关人士对表示，在健全多层次医疗保障体系方面，应当厘清基本医保、大病保险、医疗救助和商业医保四者的边界，更好发挥商业医保补充作用，满足群众不同层次的医疗保障需求。基本医保、大病保险、医疗救助赔付数据脱敏后可向商保机构设权限公开，便于商保设计更精准、更有针对性的健康保险产品，推向市场。鼓励商保机构承办长护险、经办生育保险。

在分类优化医保帮扶政策方面，一是民政帮扶对象的认定数据要做到与医保部门实时共享。二是厘清医保帮扶与慈善救济之间的边界，凡带有医疗保险性质的医保帮扶（比如工会职工医疗保障、红会少儿医疗保障、残联残疾人医疗保障等），应当全部归口到医保部门实施。避免政出多门、多头帮扶、先救助再帮扶等现象，把医疗救助的兜底功能落到实处。

大力推进医保与医药协同改革 提升民众幸福指数

吕红星

国务院总理李克强9月15日主持召开国务院常务会议，审议通过“十四五”全民医疗保障规划，部署健全医保制度体系，更好满足群众就医用药需求。

会议指出，要推进医保与医药协同改革。继续实施国家组织药品集中带量采购，扩大高值医用耗材集中带量采购范围，遏制药品、医用耗材价格虚高。及时将临床价值高、患者获益明显的药品纳入医保支付范围，明年实现全国基本医保用药范围基本统一。

集采的受益方是供给、需求各方

“‘三医联动’，推进医疗、医药、医保协同改革，是建立事业生态圈、产业生态圈，促进医疗、医药良性发展、医保可持续发展的重要途径。医保作为‘三医联动’的支点，支付方发起的集采将发挥越来越重要的作用。”四川天府健康产业研究院首席专家孟立联在接受采访时表示。

医疗健康从业人员杨雳告诉，此次国务院常务会议之后就意味着医疗器械集中带量采购今后将成为常态化，对行业、医疗器械厂商、医院、患者都带来了一定的影响。

从相关行业整体来看，市场集中度和规范性将进一步提升。同时，价格明显下降，产品的市场需求量将大幅增加，长期来看行业渗透率和市场空间都将上升。

对于医疗器械厂商而言，尤其是品种价格高昂且营收占比高的厂商，需要积极提升自身核心竞争力，降本增效，增加中选概率以及中选后的运营风险抵御能力，以及思考假设未中选后的业务选择和市场拓展应对措施。

对于医院而言，不能再占用供应商的资金，相关科室运营压力上升，将倒逼医院节约运营成本，提高资金使用效率，回归医疗服务的本质。

对于患者而言，由于终端价格大幅下降80%-90%，实实在在享受了相对低廉高质的医疗产品。

9月14日，国家组织人工关节集中带量采购正式在天津开标，这也是继冠脉支架国家集采后，第二个进行国家集采的高值医用耗材产品。本次集采拟中选髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。

在孟立联看来，高值耗材集中采购，实质是以量换价，降价是必然的，但降低幅度取决于谈判、协商的结果。集中采购对相关企业稳定市场预期也将发挥重要作用。因此，对企业的影响是两方面的。同时，国产高值耗材企业因其价格优势，也将在此过程中促进国产替代，对国内相关产品、产业的影响将是积极的。

国家联采办指出，集采改革成效明显，群众负担显著减轻，医生阳光收入增加，产业发展环境也得以优化。

“集采的受益方是包含患者在内的供给、需求各方。患者用得起、用得好，医保可支付并能持续，医院可按需要开展相关业务，医药企业将围绕产品研发、提高质量、降低成本做文章，国产企业还将加速替代。”孟立联强调。

医保基金监管要创新监管主体和手段

此次会议还指出，要加强医保基金监管。严格落实责任，完善部门联动机制，综合运用系统监控、现场检查等方式实现监管全覆盖。引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性，更有效发挥社会监督作用。及时公开通报医保基金使用情况及查出问题，严厉打击欺诈骗保行为。

“医保基金监管实质是指对基金使用的监管，既涉及到人民群众‘看病钱’‘救命钱’的安全和高效使用，也涉及到医保体系能否可持续运转，怎么强调都不过分。”国务院发展研究中心金融研究所保险研究室主任、研究员田辉对表示。

记者了解到，在7月26日的国务院政策例行吹风会上，国家医保局基金监管司副司长段政明表示，为维护基金安全，国家医保局着力构建打击欺诈骗保的高压态势；创新监管方式，探索开展对定点医药机构的飞行检查；积极调动群众包括媒体共同参与社会监督。

在田辉看来，当前基金监管形势依然严峻，主要表现为欺诈骗保呈高发多发态势；过度医疗、过度检查等行为仍存在；基金浪费、基金不合理使用现象仍较为严重。这些问题既源自医保基金“多使用主体、长使用链条”的固有性质，也与我国医保体系的制度特征有一定关系。比如，我国基本医疗保险承担着付费的主导责任，商业医疗保险不发达，缺乏竞争也不利于医保基金使用效能的提升。

众所周知，医保基金监管涉及面广、利益链条长，多群体博弈，违法违规行为的背后已经形成一个牢固的利益相关群体，要打破利益藩篱、斩断伸向医保基金的黑手。

田辉认为，未来要想提升医保基金的监管效能，除了要强化传统监管主体和监管手段的作用外，特别应该加强创新，引入新的监管主体和新的监管手段。由于商业保险公司已经普遍介入到职工医保的大额医疗和城乡居民的大病保险业务中，既熟悉医疗保险相关实务，自身也有知识、技术和人才储备，是非常合适的第三方监管力量。它们可以从事相关信息的取证、核实，也可以深度参与基金使用的监督和检查。应该鼓励各地积极开展利用保险公司提升医保基金监管效率的探索。在新监管手段方面，加强信息技术的运用，开展智能审核、智能监控非常必要。

“强监管不是唯一的手段。医保基金监管长效机制的建设至少还包括其他两个要点：一是深入推进医保体系改革，包括推进基金支付方式多元化改革，通过总额控制、按病种付费等手段激励医院主动加强医保诊疗服务的管理。二是要加强执法、公平执法，增强处罚手段的威慑力。”田辉进一步强调。

记者观察：中国医保为全民健康撑起“保护伞”

夏金彪

9月15日召开的国务院常务会议，审议通过“十四五”全民医疗保障规划，部署健全医保制度体系。

“十四五”时期是推动我国医疗保障事业高质量发展、促进全民医保制度更加成熟定型的关键期。“十四五”全民医疗保障规划指明了未来五年我国医保高质量发展的方向。

新一轮医改以来，我国医疗保障事业取得了显著成效。特别是“十三五”期间，我国基本医疗保障制度实现了快速发展，参保规模、制度整合、保障方式等方面取得了显著成效。我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年参加全国基本医疗保险人数达13.61亿人，参保率超过了95%。中国医保制度为全民健康撑起“保护伞”，缓解了群众看病难看病贵问题、增进了民生福祉、发挥了维护社会和谐稳定的重要作用。

“十三五”期间，以“健康中国”战略为标志，中国医疗保险制度改革进入了以全民健康为中心的新的发展阶段。党的十九大报告提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度。党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度。中国特色医疗保障制度迎来高质量发展的机遇期。

2018年，国家医疗保障局正式组建成立，实现了全国医疗保障事业的集中归口管理，提高了政策制定实施的全局性、系统性和执行力，解决了医疗保障政策碎片化问题，增强了执行效率。

面对突发新冠肺炎疫情，我国医保制度发挥了“定心丸”作用，第一时间提出“两个确保”，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治，及时调整医保支付政策。与此同时，医保机构优化了疫情期间的经办服务、全力支持企业复工复产。我国医保制度在完善重大疫情救治保障机制方面作出了重大探索。

2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对外发布。文件为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了蓝图，明确了2025年和2030年改革总体目标。2020年10月，党的十九届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，提出“十四五”时期要紧紧围绕高质量发展主题，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。

本次国务院常务会议审议通过的“十四五”全民医疗保障规划提出了五点方案，一是健全多层次医保体系，分类优化医保帮扶政策；二是建立基本医疗、基本医保相互适应的机制，推动分级诊疗、医联体等发展，促进提高基层医疗水平，减少“小病大治”、过度医疗，提高医保资金效能；三是推进医保与医药协同改革，继续实施药品、高值医用耗材集中带量采购；四是优化医保经办服务；五是加强医保基金监管。

不难看出，“十四五”全民医疗保障规划就是要推动我国全民医疗保障制度高质量发展，从提“量”向提“质”转变，在覆盖全民的基础上，通过一系列的政策制度安排，使得全民医疗保障制度更加公平、更有效率、更可持续，让医保从单纯基金“支付者”的角色转变为名副其实的“战略购买者”，发挥医保对医药服务领域的激励约束作用，增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，不断释放医改红利，使人民群众有更多安全感、获得感、幸福感。

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监 制丨王辉 李丕光 王彧 刘卫民

张丽敏

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